李明磊医生的科普号

对于外伤，上感，运动过度引起的单纯性滑膜炎，治疗是比较简单的，比如患处石膏固定，关节制动，卧床休息，不负重，关节不受力，患肢牵引，关节减压，以及其他的对症治疗。药物治疗有消炎药，通过消除炎症来缓解症状

那么先天性肌性斜颈又该如何治疗呢？经验告诉我们，一旦作出诊断，就应立即开始治疗。首先可采取非手术治疗，小婴儿的治愈率较高，可达90%，大孩子非手术治疗效果不确定，具体方法包括：按摩理疗、局部热敷、轻柔牵引等。对于非手术治疗无效者就需要手术治疗。初次就诊时病情就已经因为延误较久而较严重的患儿需要手术。颈部活动受限，面部不对称的患儿需要手术。该病一般3-4岁时，胸锁乳突肌就已经完全纤维化，所以经验告诉我们3-4岁以前做手术效果会更优。如果周围的颈部肌肉以及血管的发育已经受到影响，面部已经出现不对称甚至导致骨畸形，即使手术切断了挛缩的胸锁乳突肌，已经造成的这些继发的影响却仍会因为病情的延误而不能得到相应的改善，手术效果会不令人满意。先天性肌性斜颈还需要与一些其他原因导致的斜颈相鉴别，否则会导致误诊。1，神经性斜颈，往往存在颅内病变，有运动障碍，还会阵发性发作，左右侧交替发作。2炎症性斜颈，如颈部淋巴结炎，呼吸道感染导致，往往伴有颈部疼痛。3骨性斜颈，先天性颈椎畸形导致。4眼性斜颈，先天性斜视导致。病因不同，治疗方法也存在较大差异。 根据经验，还存在一些特殊情况。有的宝宝平时总是把头歪向一边，但是颈部活动又是正常的，也没有摸到包块，这种情况可能是因为孩子太小，颈部没有力气造成的，随着孩子长大，力量增强后，斜颈会自行消失。还有的宝宝颈部可以摸到包块，平时颈部偏向一边，但是颈部活动却是正常的，这种情况是因为胸锁乳突肌开始逐渐出现纤维化，但是还没有完全失去弹性和收缩功能，只是受到了影响，属于发病初期阶段，此种情况必须早期治疗，如果不治疗病情会随着生长发育逐渐加重。 因此，提醒各位家长，一旦发现孩子颈部偏斜，应尽早就诊、尽早治疗，方能获得较为满意的结果。

1．手术指征： （1）超过1岁以上发现的肌性斜颈。或经保守治疗1年未改善者，应考虑手术治疗。 （2）B超现实胸锁乳突肌有异常回声，纹理紊乱，明显增粗等 （3）超过1岁以上发现的肌性斜颈。或经

小儿步态异常门诊处理 门诊可常见18月至六岁小儿来院检查，家属诉双下肢或单侧下肢内八字或拖腿行走，无脑瘫及其它神经系统病变，一过性髋关节滑膜炎等，无肌力或轻度肌力下降。 待体格检查及常规双髋关节平片及双下肢X线片及抽血等检查。待医生排除相关疾患后。 处理:1-注意下地行走姿势，走"一"字路，双足踮足，金鸡独立(单腿站立)，单腿站立另一侧腿前踢、后伸、外展，下蹲，卧床时直腿抬高，空蹬腿等锻炼，每天二至三次，一次二十分钟、半小时许。 2、每月来院随诊，及时反馈。 3、加强饮食营养，勿偏食，蔬菜肉鱼，鸡鸭等搭配合理。 4、因患儿处于生长发育期，密切观察疗效及动态，再作进步检查，如头、脊柱MRI、神经肌电图等。 5、每半年或一年检查微量元素。 6、正常儿童生长过程中由出生后双下肢"0"型腿，至2岁时基本变直、再成x"型腿，4岁时再恢复正常下肢力线及外观，另扁平足需在7岁时方可检查是否为真性扁平足。

很多宝宝会突然出现走路一跛一跛的，有的还有下肢疼痛感，有的根本不愿意活动下肢，只想坐着，家长带到医院一看，医生检查后诊断为滑膜炎。有的家长很困惑，滑膜炎是什么病，不是只有大人才得吗？孩子也会得滑膜炎吗？其实并不是只有成人才会患上滑膜炎，儿童同样容易患上滑膜炎。髋关节、膝关节滑膜炎是儿童常见疾病。滑膜是附着在关节软骨上一种组织,它可以分泌少量滑液(关节液),对关节面、软骨进行润滑滋养,保护关节功能,作用就好像机械轴承的润滑油。而且滑膜对滑液的分泌还有调节作用,多余的滑液可以被吸收。当关节内滑膜直接受到损伤或者炎症刺激的时候，均可引起滑膜肿胀、充血、出血。滑膜细胞受刺激后产生大量滑液，当产生滑液的速度超过滑液吸收的速度时就形成关节积液。如果刺激是长期的、慢性的，则在造成关节积液的同时还会伴有滑膜增厚。滑膜功能受损,不能正常分泌或吸收关节润滑液,就会造成关节疼痛,关节积液还会导致关节肿胀、活动受限等症状。儿童滑膜炎主要有哪些表现呢？一、疼痛：患病后髋关节或膝关节用力时有疼痛或不适感；长时间行走关节疼痛加剧。二、肿胀：髋关节或膝关节伴有肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重；长时间行走后肿胀会加重。三、活动受限：髋关节或膝关节弯曲活动受限，甚至一动就疼。未完待续，见“滑膜炎的那些事（中）”。本文系李凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

那么为什么会得滑膜炎呢？滑膜炎的常见致病原因有，孩子受到外伤导致关节内滑膜组织受损；上呼吸道感染，身体其他部位的感染，内脏器官的炎症等都可以导致关节内滑膜出现炎症；运动量过大，关节活动过度，关节内滑膜磨损过度也可导致；孩子体质较差，免疫力低下，也很容易得滑膜炎。以上只是一般原因，还有一些原因那就是孩子可能存在一些隐匿的内科疾病，遗传性疾病，发育性疾病，肿瘤样疾病等等。这就需要医生去检查鉴别。那么还有哪些其他疾病会导致滑膜炎呢？比如风湿病、类风湿性关节炎，关节内软骨损伤，韧带损伤，骨关节结核，化脓性关节炎，强直性脊柱炎，色素绒毛结节性滑膜炎，血友病等。如果是髋关节滑膜炎，必须要和股骨头缺血性坏死，股骨头骨骺滑脱，髋臼发育不良，股骨近端骨发育畸形等疾病鉴别。如果是膝关节滑膜炎,要和交叉韧带损伤，半月板损伤，先天性盘状半月板，半月板囊肿，腘窝囊肿，髌骨脱位，髌骨骨软骨骨折，膝关节剥离性骨软骨炎，髌骨软骨软化症等疾病相鉴别。病因不同，治疗方法就大相径庭。所以一个看似简单的滑膜炎一点也不简单，医生面对它时，丝毫不能放松警惕，否则极易漏诊误诊。所以患滑膜炎的孩子必须要进行一系列的抽血及影像学检查，找准病因，对症治疗。关节积液多者、反复出现积液者、经久不愈者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。未完待续，见“滑膜炎的那些事（下）”。本文系李凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

发育性髋关节脱位(DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成股骨头与髋臼对位不良的一种疾病，在医学上以往称为“先天性髋关节脱位”，是最常见的小儿髋关节疾病，女孩的发病率是男孩的6-8倍。现在，更常用“发育性髋关节脱位”这一名称，因为“发育性髋关节脱位”包括了髋关节完全脱位、半脱位和髋臼发育不良，所谓“发育性”表示该病并不都是先天的，也可以是出生以后发生的。临床表现1. 新生儿和婴儿表现：（1）关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差，蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限（家长需警惕）。（2）患肢短缩：由于患侧股骨头向后上方脱位，常见双下肢不一样长（家长需警惕）。（3）皮纹及会阴部的变化：臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称。患侧皮纹较健侧深陷，数目增加。女婴大阴唇不对称，会阴部加宽。2. 幼儿期表现：（1）跛行步态：跛行是小儿就诊时家长最常见的主诉（家长需警惕）。一侧脱位时表现为跛行；双侧脱位行走时身体来回摇摆，表现为“鸭步”，患儿臀部明显后突，腰前凸增大。（2）患肢短缩畸形：除短缩外，同时有内收畸形。 家长们要注意，大部分正常孩子1岁左右学会走路，髋关节脱位的孩子常常晚几个月，一般1岁3个月到1岁半之间，甚至更晚。影像学检查1.B超检查：是0-4月的患儿髋脱位筛查的金标准，但主观因素较多，需要非常有经验的超声科医生，将其分为四度。髂骨边缘和关节倾斜线构成a角，表示脱位严重程度。a角正常>60°。2.常规骨盆正位片：适用于4个月以上的儿童。大部分DDH患儿结合临床查体可以明确诊断，对于个别骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。治疗根据患儿年龄段的不同，发育性髋关节脱位的治疗方式也一样，其基本原则是早发现，早治疗！对于0-6个月Graf超声Ⅲ、Ⅳ型或者明确诊断的患儿，进行佩戴Pavlik吊带进行保守治疗，3周后复查，如影像学检查提示复位，继续佩戴，并且佩戴后6周、3个月，6个月和12个月进行复查；如影像学检查提示未复位，立即停用吊带，改闭合复位髋人字石膏固定。对于6～18个月的患儿，可考虑闭合和切开复位两种治疗方式，这个年龄段如果家长发现孩子异常需要住院进行治疗，可先行皮牵引1-2周，可以有利于髋关节复位和降低股骨头缺血坏死的发生。术前可根据磁共振检查评估孩子股骨头与髋臼之间软骨匹配情况，闭合复位是指麻醉下内收肌松解闭合复位、人类位石膏管型固定，应在全麻下施行。闭合复位前，应经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌腱，以轻柔Ortolani手法复位。如果术中查体发现患儿闭合复位失败，髋关节稳定性差或者术中造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位,应积极放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术后复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展30-60°、旋转中立位6-8周，然后更换石膏，继续髋人字或Petrie石膏固定6-8周，复查结果满意后支具固定3-6个月。对于能独立行走18个月以上的无论何种程度脱位的发育性髋关节脱位的患儿，不宜再行保守治疗，应予切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术，术前不需牵引。步骤如下：（1）切开复位：前外侧S-P或Bikini入路。要点是：充分显露、松解，T型切开关节囊，清除髋臼内容物（圆韧带、孟横韧带，忌切除孟唇），股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位，V型关节囊紧缩成型术。（2）骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH，其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：a. 改变髋臼方向：Salter、三联（Triple）截骨术；b. 改变髋臼形态：适用于髋臼大而股骨头相对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常 用Pemberton截骨术、Dega截骨术。（3）股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免AVN； 旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。家长须知：任何一种骨盆截骨术，并不能治疗DDH。切开复位、充分软组织松解、头还纳入真臼、关节囊成形术，从而使头臼恢复同心圆关系，是治疗DDH的前提和基础。术后随访1. 闭合复位或者开放复位的DDH患儿：出院后6-8周后入院更换石膏，预约磁共振观察股骨头与髋臼软组织匹配情况，再出院后6-8周拆除石膏改外固定支具治疗3个月左右；2. 切开复位骨盆股骨截骨DDH患儿：4周门诊复查，术后2月后拆除石膏，根据情况佩戴带支具，术后3个月到半年后可下地行走,然后每6-12个月门诊复查；3. 通常术后随访时间3年以上，伤口愈合良好，股骨头和髋臼对位可，髋臼指数基本正常，无股骨头坏死情况。患儿行走良好，达到治愈标准。预后发育性髋关节脱位如果不治疗，随着年龄的增大患儿步态异常会逐渐加重，如果不治疗或治疗不当会造成跛行、髋关节疼痛等，而终生残疾。 目前国际上对先天性髋关节脱位的治疗已经形成了一套标准流程，发育性髋关节脱位的预后良好，如果能够早期治疗，绝大多数患儿经治疗后可完全恢复至正常，就诊年龄越早，效果越好。大于18个月治疗方式较复杂，效果也较年龄小的患儿差。家长需知：密切关注宝宝的下肢有无活动异常，如有问题，一定要带患儿去专业儿童骨科进行规范化治疗。目前广东省大型西医综合医院仅有南方医科大学第三附属医院一家有专业小儿骨科，因此一般成人骨科医生不会治疗该病！否则如果误诊误治，很容易引起股骨头坏死和再脱位等并发症，给孩子留下灾难性后果！本文系史强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占儿童所有骨折的3-7%，全部肘关节损伤的50％～70％，其中伸直型骨折最常见，多见于3～10岁的儿童，如果治疗不当，血管神经损伤和肘内翻畸形等并发症发生率很高。1、儿童肱骨髁上发生骨折的原因很多家长都会问这个问题，医生为什么我的孩子摔伤后这个部位骨折啊？其实肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。10岁以下的孩子该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一；此外儿童肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40°的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。因此当孩子不慎摔伤，手掌撑地后，常常发生肱骨髁上骨折。2、儿童肱骨髁上骨折的分型及治疗原则最常用的是Gantland分型，根据骨折移位程度，可将骨折分为3型，I型：骨折无移位；II型：轻度移位，前方开口, 后方骨皮质相连, 前倾角丢失；III型：骨折完全移位。目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的 Gartland 分型。I 型骨折使用石膏固定制动 3 至 4 周，每周复查 X 线了解骨折对位对线情况。IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，仅仅石膏固定需要密切随访，1周后复查，警惕复位丢失，而 IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。另外II型中尺侧有压缩的医生称之为”尺侧塌陷型“的也需要闭合复位穿针固定。III 型骨折需要闭合复位经皮克氏针固定，新鲜（受伤后小于48小时）的肱骨髁上骨折极少需要开刀，除非明确开放性骨折或者骨折不可复位。对于IIB型以上的骨折采取保守治疗石膏托固定后发生并发症的概率非常高，例如前臂缺血性肌挛缩、肘关节内翻等，这些都与骨折不稳定有关。克氏针固定可以大大增加骨折端的稳定性，因而降低了相关的并发症。 侧位影像示意图显示GartlandI型（A）、II型（B）、III型（C）肱骨髁上骨折。3、家长的担心：孩子会留下后遗症吗？手术和麻醉有哪些风险？术后片子感觉没有100%的对上？移位的儿童肱骨髁上骨折是常常由严重摔伤导致，孩子肱骨远端骨折后自我塑形能力差，容易发生畸形愈合，最常见的是肘内翻。正常人肘关节都有向外的角度，医学上叫“携带角”，也就是老百姓说的“胳膊肘向外拐”。如果发生了肘内翻，外观看上去就变成了“胳膊肘向里拐”，会影响外观，有时还会影响肘关节的屈伸活动。不过即使对于严重移位的III型儿童肱骨髁上骨折，只要治疗得当，术后配合恰当的功能锻炼，多数不会留下这些“后遗症”。除了与骨折相关的并发症以外，闭合复位穿针手术可能存在的风险，例如针道感染、穿针时损伤神经血管等，我们医院发生率低于5%。随着医学的发展，现在麻醉技术和药物都很安全，“麻醉会让孩子变傻”等说法都是没有科学依据的，这一点家长们可以放心。特别需要说明的一点，由于骨折后孩子肘关节明显肿胀，“经皮穿针”的微创手术毕竟不是直视下穿针，只要满足以下几点：标准侧位下孩子肱骨前缘连线经过肱骨小头中心；肱骨远端内外侧柱复位满意；Baumann 角恢复良好（影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线与肱骨外上髁的斜线相交形成的角度，正常范围 64°- 81°），术后孩子预后满意，未发现并发症，所以不需要反复透视达到骨折端严丝合缝。4、入院流程及闭合复位克氏针固定手术患儿入院后医生会对孩子的一般情况包括X片、患肢肿胀情况、是否合并神经血管损伤等进行评估，然后嘱孩子抬高患肢，三角巾悬吊，完善术前准备后进到手术室，麻醉医生给孩子输液、麻醉，手术医生会做好手术准备，等麻醉充分后孩子胳膊没有疼痛，手术医生就开始在透视X光机下做手法复位，骨折复好位后在透视X光机下经皮穿入钢针。然后把针尾折弯剪短后用敷料包扎好，外面再用管型石膏固定。一般需要大概2个小时时间。4、术后注意事项及康复锻炼手术后回到病房，护士会用枕头垫高受伤的上肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，在孩子麻醉消退手能活动后，医生会指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。一般出院时间为3天左右，出院之后，如果孩子一般情况可以的话，就可以回学校上学了。需要注意保护受伤的胳膊，避免再摔倒。还需要在石膏外面挂上三角巾，避免受伤胳膊长时间下垂。家长们要注意：从手术当天计算，术后3-4周时到门诊复查拍片，骨折愈合良好可以拆除石膏和拔钢针。钢针在门诊就可以拔，不用麻醉住院。拆除石膏后需要让孩子开始做肘关节屈伸活动锻炼，功能锻炼以孩子主动锻炼为主。可以用小水瓶、哑铃辅助锻炼。此外，由于儿童处于生长发育阶段，我们建议孩子在手术后3个月、半年和1年时再次复查孩子的肘关节功能和外观情况。典型病例：6岁女孩，摔倒致伤“右肱骨髁上骨折”，由湘雅常德医院史强医生主刀行“肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定”手术，术后1年随访外观、功能无异常。本文系史强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孩子出生后从呱呱落地开始，一举一动都牵动着父母的心。门诊上经常有家长带着3、4岁的小朋友来就诊，说小朋友突然喊膝盖痛或者走路一瘸一拐，但是并没有受过伤。看着孩子走路困难，父母们大多很着急。到医院拍片检查后，却没有发现任何问题。有经验的医生常常告诉家长们髋关节滑膜炎可能性大，那么什么是滑膜炎，孩子突然一瘸一拐了，家长们到底该咋办？一、滑膜炎是啥？儿童急性髋关节滑膜炎（acute transient synovitis of the hip）是一种可自愈的非特异性炎症，好发于4-10岁，男女之比约为4:1，本病是儿童下肢疼痛最常见的病因。典型的病例特点是起病急、患侧下肢痛、跛行。轻者仅表现为患肢跛行，无关节功能障碍，重者不能负重，下肢活动受限，由于股四头肌的牵拉，患儿往往诉膝关节疼痛，应引起家长和医生的注意，一般不伴发热和外伤史。可能病因包括以下两个方面：1、近期有发烧、咳嗽、流鼻涕等上呼吸道感染症状；2、行走过多、活动量较大。二、滑膜炎如何诊断？通常医生问诊后根据患儿的疼痛或跛行病史及体格检查结果来选择进一步检查，主要包括髋关节彩超、影像学检查和实验室检查。这些检查结果也有助于医生排除其他的关节疾患，如类风湿关节炎、急性化脓性关节炎、结核性关节炎、Perthes病等。1、髋关节彩超彩超检查是判断滑膜炎的首选检查，患侧髋关节滑膜囊前后径线延长，彩超可早期发现滑膜囊内积液并判断积液量的程度。2、X线及磁共振检查骨盆正位X片见患侧关节囊阴影膨胀。积液过多时，股骨头有侧方移位和关节间隙加宽。磁共振检查能够更加清晰地显示患侧关节内积液多少和有无早期股骨头及髋臼破坏的影像，不过做此检查前需要对患儿进行镇静。3、实验室检查多数病例白细胞计数和血沉均正常。结核菌素皮试和血清类风湿因子阴性。三、重点来了，孩子滑膜炎该咋办？一旦考虑为儿童急性髋关节滑膜炎需卧床休息，尽量不要让孩子坐起、站立或行走。已有的滑膜炎病因学研究结果表明，髋关节负重、超量活动导致滑膜组织充血、水肿，细胞、纤维物质渗出增多，使得关节内压力升高及氧分压降低，是造成滑膜炎关节疼痛的潜在病理生理机制。所以严格的平卧制动是治疗儿童急性滑膜炎的关键。患髋屈曲活动受限、疼痛严重的孩子可以考虑住院行水平牵引治疗，同时配合红外线理疗，疼痛多在2-3天内缓解。治疗过程中可通过临床查体及复查髋关节彩超判断病情变化，但是常常会出现临床症状与彩超结果不相符合的情况，这时候需要以临床症状为主要判断依据。本病住院治疗时间一般为1-2周，经过约1-2周的制动治疗后，疼痛、跛行症状若有好转，彩超提示滑膜囊积液吸收，可以尝试进行站立行走；若小朋友仍有疼痛跛行，需要继续进行制动治疗。若经过两周的正规治疗症状无缓解甚至加重，需要再次来医院进一步的检查排除其他疾病。 孩子突然一瘸一拐了，家长们千万不要慌张，尽早找专业的骨科医生就诊。本病预后良好，卧床休息后能自行消失，一般很少复发或者遗留后遗症。本文系史强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。